Ochrona Radiologiczna Pacjenta

1. Wprowadzanie danych | 2. Weryfikacja | 3. Podsumowanie

Dane Logowania
Adres e-mail: *
Hasło: (co najmniej 6 znaków)*
Powtórz Hasło: *

Dane osobowe i adres korespondencyjny
Imię: *
Nazwisko: *
Telefon: *
Ulica i nr domu: *
Kod pocztowy: *
Miasto: *
Województwo: *
Pesel:*
Nr prawa wykonywania zawodu: *
Specjalizacja: *
Specjalizacja 1:
Specjalizacja 2:
Specjalizacja 3:
Specjalizacja 4:

Dane do faktury:
Nazwa firmy: *
Ulica i nr domu: *
Kod pocztowy: *
Miasto: *
Województwo: *
NIP: *

		Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem serwisu Ochrona Radiologiczna Pasjenta i akceptuje go. *

		Zgodnie z treścią § 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami), niniejszym wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych w celach marketingowych.


* Pola oznaczone gwiazdką są wymagane